Здравствуйте, Костяев Владимир Николаевич! В подобной ситуации Трудовой кодекс встаёт на защиту работника и предоставляет ему право в случае задержки зарплаты на срок более 15 дней приостановить работу (ст.142), причём это приостановление не обязывает работника находиться на рабочем месте. К сожалению, Вы не указали сферу Вашей деятельности. Это может быть значимым, поскольку для некоторых категорий работников установлен запрет на приостановление работы (не важно, является такой работник постоянным или же совместителем). Подобное будет касаться:
- госслужащих;
- работников, обслуживающих объекты жизнеобеспечения населения;
- работников особо опасных производств;
- служащих в аварийно-спасательных, поисково-спасательных, противопожарных структурах, в правоохранительных органах.
Что касается заявления, то никакого шаблона в подобном случае не существует. Думаю, текст должен выглядеть следующим образом:
"В связи с задержкой заработной платы с ..... за ....(указать, за какой срок) и в соответствии со ст.142 Трудового кодекса РФ считаю необходимым уведомить Вас о приостановлении с моей стороны работы с .... до момента выплаты причитающихся мне сумм (заработной платы и денежной компенсации в размере не ниже 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ за каждый день задержки)".
P.S. Ссылка на подобную компенсацию содержит ст. 236 ТК.
P.P.S.Не забудьте зарегистрировать это заявление и свой экземпляр у секретаря.
Ещё один момент, который Вы должны иметь в виду: те дни, в которые Вы будете отстаивать свои права и не являться на работу, оплате не подлежат/