Вы задали весьма интересный вопрос. Да, Вы можете потребовать с магазина компенсацию понесённого Вами ущерба (морального и материального) в СУДЕБНОМ порядке, то есть если дело дойдёт до разбирательства в суде. В этом случае Вы сможете, имея справку с места работы о том, что Вам был предоставлен административный отпуск (отпуск за свой счёт) и истребовать с магазина понесённый ущерб.
Но пока Вы предусматриваете досудебное урегулирование Вашей претензии и поэтому не требуете компенсации понесённого Вами по вине продавца ущерба.
Образец заявления Вы сможете найти например на сайте ozpp.ru (поищите там образцы заявлений и адаптируйте наиболее подходящее к своим нуждам). Не забудьте указать, что "В случае отказа в удовлетворении моих законных требований я оставляю за собой право обратиться в суд за защитой своих прав и взыскания понесённого мной ущерба. Также, с виновного может быть взыскан штраф за отказ в добровольном удовлетворении законных требований, госпошлина и прочие возможные расходы и издержки по данному процессу." (Тут и адвоката нанять не грех - магазин потом и его оплатит
).